事故調查與根源性分析培訓
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課程大綱:
第1天
什么是根源分析:
典型案例分析:
案例與錄相
深水地平線爆炸事故
BP德州爆炸事故
事故引發機制與原理
骨牌模型
奶酪模型
能量模型
傳染病模型
第一階段
第一步 收集證據
事故現場管理
4P關鍵因素
與證人面談技巧
第二步 找出關鍵起因
證據收集卡
證據收集卡的填寫
案例與練習
第2天
第二階段 分析階段
第三步 根源分析
直接原因
間接原因
系統原因
案例與練習
第四步 確定整改建議
策略
立即糾正措施
中期整改方案
長期預防計劃
案例與練習
第三階段 整改階段
第五步 完成事故調查與分析報告
事故調查報告大綱
主體內容
結構
編排
送交與審批
第六步 跟蹤整改進展
監測進展
確認與關閉
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