安全事故調查與根源分析培訓

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【課綱內容】
第一講：事故引發的機制
一、從何著手
1、 事故調查九大術語定義
2、 為什么要進行事故調整
3、 事故報報與管理要求
4、 確定事故調查級別
5、 成立調查小組
案例分析：中海油事故等級劃分表
二、事故致因理論
1、 骨牌理論
2、 事故多重起因理論
3、 Haddon矩陣理論
4、 Reason瑞士奶酪模型
視頻案例分析：海因里希因果鏈案例
案例分析：Haddon矩陣理論表
James Reason 病原體事故模型

第二講：如何開展調查
一、全過程調查六大步驟
1、 收集證據
2、 找出關鍵起因
3、 根源分析
4、 確定整改建議
5、 完成事故調查與根源分析報告
6、 跟蹤整改進展
二、有備無患
1、 書面的事故調查要求
2、 應急響應計劃于培訓
3、 事故調查程序和培訓
4、 事故調查工具包
5、 事故現場控制
三、如何收集證據
1、 證據類型4P
2、 人證與面談PAEC技巧
角色扮演：如何面談
四、重建時間事件鏈
1、 證據收集卡
2、 事件和狀態分析圖
案例分析：如何重建時間事件鏈
案例演練：重建此事件時間事件鏈
五、識別關鍵起因
1、 關鍵起因的三個條件
2、 應用事件和狀態圖分析
案例分析：應用事件和狀態圖分析

第三講：如何進行根源分析
一、三層原因分析
1、 針對每一個關鍵起因，分析直接原因
2、 針對每一個直接原因，找出間接原因
3、 針對每一個間接原因，識別系統原因
二、綜合原因分類
三、根源分析技巧
案例分析：王平將梯子架在走廊拐角
四、變更分析
1、 變更分析原理
2、 變更分析步驟
案例分析：變更分析案例
五、防護屏障分析
1、 防護屏障分析原理
2、 防護屏障分析步驟
案例分析：防護屏障分析案例
六、故障樹和解析樹
案例分析：故障樹分析案例
七、其它專項分析法
1、 時間損失分析法
2、 人因分析法
3、 事故事件整合矩陣分析法
4、 故障類型及影響分析FMEA
5、 設計標準分析法
6、 計算機分析與繪圖工具
案例分析：FMEA分析案例

第四講：事故報告與跟蹤整改
一、提出整改方法
1、 事故原因
2、 整改方案
二、事故報告與跟蹤整改
1、三種事故調查報告
2、事故教訓通報
3、行動跟進步驟
4、事故趨勢分析
案例分析：事故報告案例