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事故調查與分析培訓

事故調查與分析培訓

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課程大綱:

第一部分:事故調查,國內政策及流程介紹
第一章、基本概念
1、生產安全事故
2、事故特征
3、事故原因
4、權力
5、資源
6、責 任
7、玩忽職守
8、責任事故
9、安全生產責任
10、重大勞動安全事故罪
11、事故調查處理
12、事故調查處理的組織領導者
13、事故調查的原則
14、調查組的職責

第二章、事故調查的法規依據
1、綜合類
2、專業類:
3、其他依據
4、法律的執行主體
5、事故主體單位
6、事故類型
7、事故等級標準之一:生產安全
8、事故等級標準之二:工傷
9、事故調查程序
10、《企業職工傷亡事故調查分析規則》GB6443-86
11、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)
——1、 事故調查主體
——2、 事故調查組的組成
——3、 事故調查程序
——4、 事故調查之后的處理
——5、責任分析

第三章:事故調查的流程
1、初步反應及報告
2、成立調查小組
3、確定事實
4、確定關鍵因素
5、確定要加強的管理系統
6、建議改善及預防方案
7、記錄及溝通事件真相
8、跟蹤

第四章、事故分析(案例)

第五章、思考對策
1、安全生產法制建設的全面完善和落實
2、企業安全生產標準化建設的全面實施
3、信息化對監管監察工作的重要技術支撐
第二部分:根本原因分析法RCA

第一章:RCA技術管理
一、RCA的簡介
——起源
——用途
——背景
——目的
——根本原因
——根本原因的判斷
——RCA核心價值
——RCA的步驟:5Y法
——RCA理論基礎:瑞士奶酪模型
——事故法則(海因里希法則)
——海因里希連鎖
——人禍猛于天禍
——預防終于搶險

二、RCA在事故分析中的應用(事故處理流程)
1、處理流程
2、信息收集
3、訪談策劃
4、訪談過程
5、RCA相關概念
6、事件分析方法介紹
7、工作分析方法介紹
8、變化分析步驟:事出必有變
9、單一故障變化分析法
10、變化分析工作單
11、變化分析實例
12、屏障分析
13、屏障分析實例
14、故障樹法
15、RAC事故分析報告的編寫

三、RAC在工廠中的應用
1、何為問題
2、問題的分類
3、企業常見的問題
4、企業常見問題錯誤解決方式
5、問題的系統思維方法
6、RCA的步驟
7、問題的應對方式

四、RCA全面性問題解決方法步驟

一、發掘——1、發掘頭腦風暴、面談
2、方向缺點、優點、希望、特性列舉
3、整理KJ法、系統圖、魚骨圖
二、定義——4W(what\when\where\who)
三、原因分析——1、數據情報特性要因圖、檢查表、柏拉圖
2、語言情報特性要因圖、系統圖、KJ法、5y
四、對策擬定——1、頭腦風暴、系統圖、特性要因圖、對策表
2、處置對策、指標、治本對策
3、可控制層、范圍
五、決策分析——目的、限制、評估決策矩陣法、多數表決法
六、效果確認——推移圖、柏拉圖
七、再發防止與模式建立——1、標準化 質量履歷、問題對策
2、模式化QC story、FTA\PDPC\系統圖、矩陣圖

第二章:RCA(事件原因分析方法)(說明:這部分是課程主要內容,主要是IAEA所推薦使用的事故原因分析方法,課程具體講授內容會根據行業特點以及企業的實際需求,有針對性的處理)

一、概述
二、根本原因分析方法
2.1 HPES-人員績效增強系統
2.2 MORT-管理疏忽與風險樹
2.3 ASSET-重大安全事件評價組
2.4 來源于HPES的RCA方法
2.5 SOL-通過組織上的學習保障安全
2.6 TRIPOD
2.7 STEP-事件時間序列圖
2.8 補救型事件調查系統
2.9 HF-兼容的RCA方法
2.10 3CA-控制變化原因分析
2.11 HPEP-人員績效評價過程
2.12 PROSPER-運行安全績效經驗審查過程有效性的同行評估

三、 基于PSA的事件和先兆分析法
3.1 ATHEANA
3.2 RASP

四、確定性安全分析

五、安全文化影響評估

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