根本原因分析法RCA培訓

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課程大綱：

第一部分：RCA技術管理
一、RCA的簡介
——起源
——用途
——背景
——目的
——根本原因
——根本原因的判斷
——RCA核心價值
——RCA的步驟：5Y法
——RCA理論基礎：瑞士奶酪模型
——事故法則（海因里希法則）
——海因里希連鎖
——人禍猛于天禍
——預防終于搶險

二、RCA在事故分析中的應用（事故處理流程）
1、處理流程
2、信息收集
3、訪談策劃
4、訪談過程
5、RCA相關概念
6、事件分析方法介紹
7、工作分析方法介紹
8、變化分析步驟：事出必有變
9、單一故障變化分析法
10、變化分析工作單
11、變化分析實例
12、屏障分析
13、屏障分析實例
14、故障樹法
15、RAC事故分析報告的編寫

三、RAC在工廠中的應用
1、何為問題
2、問題的分類
3、企業常見的問題
4、企業常見問題錯誤解決方式
5、問題的系統思維方法
6、RCA的步驟
7、問題的應對方式

四、RCA全面性問題解決方法步驟

一、發掘——1、發掘頭腦風暴、面談
2、方向缺點、優點、希望、特性列舉
3、整理KJ法、系統圖、魚骨圖
二、定義——4W(what\when\where\who)
三、原因分析——1、數據情報特性要因圖、檢查表、柏拉圖
2、語言情報特性要因圖、系統圖、KJ法、5y
四、對策擬定——1、頭腦風暴、系統圖、特性要因圖、對策表
2、處置對策、指標、治本對策
3、可控制層、范圍
五、決策分析——目的、限制、評估決策矩陣法、多數表決法
六、效果確認——推移圖、柏拉圖
七、再發防止與模式建立——1、標準化 質量履歷、問題對策
2、模式化QC story、FTA\PDPC\系統圖、矩陣圖
第二部分：RCA(事件原因分析方法)(說明：這部分是課程主要內容，主要是IAEA所推薦使用的事故原因分析方法，課程具體講授內容會根據行業特點以及企業的實際需求，有針對性的處理)

第一章 概述
第二章 根本原因分析方法
2.1 HPES-人員績效增強系統
2.2 MORT-管理疏忽與風險樹
2.3 ASSET-重大安全事件評價組
2.4 來源于HPES的RCA方法
2.5 SOL-通過組織上的學習保障安全
2.6 TRIPOD
2.7 STEP-事件時間序列圖
2.8 補救型事件調查系統
2.9 HF-兼容的RCA方法
2.10 3CA-控制變化原因分析
2.11 HPEP-人員績效評價過程
2.12 PROSPER-運行安全績效經驗審查過程有效性的同行評估

第三章 基于PSA的事件和先兆分析法
3.1 ATHEANA
3.2 RASP

第四章 確定性安全分析

第五章 安全文化影響評估