事故事件調查與根本原因分析

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課程大綱
一、事故調查重要性認識 事故的定義和基本特征
?事故管理的法規依據
?事故調查在體系中的要求
?OHSAS45001-2018 框架內容對事故調查的要求
?安全標準化的要求
二、事故分類和損失計算模型
?現代安全管理的十大理念
?我國法定事故分類回顧
?跨國公司同行事故的等級分類解釋事故損失計算模型
?案列：某企業事故案列分析
三、事故的致因理論與學習
?典型的事故致因理論解讀
?蝴蝶結 BOW-Tie 事故模型
?導致事故的危險因數解讀
四、事故調查和根本原因分析
?事故調查的目的
?事故調查的十個步驟與練習（重點講解）
-初始響應
-初步報告
-成立調查組
-確定事實
– 確定關鍵因數
– 確定需要加強的系統
– 糾正和預防措施
– 最終報告批準
– 溝通調查結果
– 跟蹤和完成建議
– 案例練習
五、常用的事故調查方法和適用情景介紹
?5WHY-Tree
?魚骨圖使用
?FTA-事故致因理論 大量案列和練習
六、調查報告及優秀報告解讀與講解和常用表格使用要求
?事故事件報告
?事故事件登記表 SIP（潛在導致嚴重傷害事故的虛驚事件或急救工傷的分類和報告）
?安全生產管理臺賬
七、生產安全事故應急管理
?應急管理總要求
?應急響應架構建立
?應急預案
?應急演練要求
?案例討論
八、總結與答疑